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手术时候没有开胸,竟无法获取保险理赔?
  • By - bx

  • 2019-11-15 16:30:39

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     现在保险行业设计重大疾病保险还是尊循发明者的初衷,病情严重,治疗风险高,医疗花费巨大的才列入重疾责任。所以人们在购买保险时候一定要认真阅读保险内容,这样发生保险理赔纠纷时候才能维护自己的权益,获得保险理赔。

保险理赔

     手术时候没有开胸,竟无法获取保险理赔?

      55岁的李女士因“发现心脏杂音一个多月”进入广东省人民医院接受治疗,李女士是在11月份发现自己有心脏病,李小姐经过广东省人民医院检查,确定需要进行手术,所以医院给行“胸腔镜下ASD修复三尖瓣成形术”,手术非常成功,李女士也恢复出院了。

     李女士手术后向保险公司申请赔偿,可是保险公司发出理赔决定通知书,不支付合同相应的保险费,理由是因为不符合合同规定的特殊疾病保险赔偿标准。

      李女士手术做了“胸腔镜手术”,与传统的开胸手术相比,该医院为张先生进行的全胸腔镜心脏手术具有微创、手术创伤小、成本低的优势。保险公司说张先生的手术没有打开他的胸腔,所以保险公司才拒绝根据合同解决索赔。

    和保险公司协商未果后,李女士向法院提起诉讼,李女士要求保险公司立即支付10万元的保险费和利息和承担诉讼费用。法院认为,李女士的案件争议在于张艺谋所做的全胸腔镜手术是否在赔偿范围内。虽然保险合同里面对“心脏瓣膜手术”的“开胸”做了定义,但是从解释来看,在操作中是否打开胸腔,应由医生根据患者的病情和目前的医疗技术水平来决定。据此,法院一审裁定,保险公司向李女士支付了10万元保险费和向李女士支付1150元的承兑费用由保险公司承担。

      不过这样的结果保险公司并不能接受,所以保险公司要求佛山中级法院取消一审判决或发回重审,不过李女士的律师回答道,保险公司和当事人在签订保险合同的过程中没有对这些重要条款进行解释,更没有在合同中以粗体字说明。在法庭上,法官询问保险公司的一方,李女士所做的手术是否属于“心脏瓣膜手术”,保险公司回答说不清楚,具体询问了专业医生。审判前后,法官们试图组织调解。最后保险公司代理人表示愿意在本月底前理赔并支付10万元保险费,不过一审诉讼费由李女士承担1150元。

    保险行业需要不断完善

    保险公司对“重大疾病”的定义是指2007年4月30日发布的《重大疾病保险中疾病的定义和使用规范》,而《心脏瓣膜手术规范》由中国医学会和中国保监会制定,其中明确规定“心脏瓣膜手术”是指为治疗心脏瓣膜疾病而进行的心脏瓣膜置换术或开胸修复术。不过就现在来说,该规范的规定逐渐滞后,需要不断的完善。